Kokemuksia sosiaalialan kirjaamisesta ja sen kouluttamisesta sekä katsaus sosiaalihuollon dokumentoinnin kehitykseen. Vaikuttaa tutulta, ajankohtaiselta ja toisaalta teoreettiselta näkökulmalta. Entisenä sosiaalityöntekijänä ja sosiaalialan dokumentointia opettavana koen, että juuri ammattinäkökulmaa työn näkyvyyteen tarvitaan. Uusinta näkökulmaa ja lastensuojelun teemaa aiheeseen tuodaan Osaamista sijaishuoltoon -hankkeessa harjoittelevalta sosionomiopiskelijalta. Hänellä on parhaillaan sidos lastensuojelun ammattialaan, jossa kirjataan päivittäin.
Oulun ammattikorkeakoulussa on pitkä kokemus sosiaalialan dokumentoinnin opetuksesta. Ensimmäinen opintojakso Sosiaalialan dokumentointi ja tietosuoja oli sosionomiopiskelijoille tammikuussa vuonna 2016. Varsinainen yleinen kirjaamisvelvollisuus sosiaalihuollossa alkoi 1.4.2015, kun laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista 254/2015 astui voimaan. Lain neljännessä pykälässä avataan kuka kirjaa, mitä kirjataan, miten kirjataan ja milloin kirjataan (ks. Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista 254/2015 4§.)
Asiakasasiakirjoihin pääsee tutustumaan sosiaalihuollon dokumentoinnin opintojaksolla, jossa sosionomiopiskelijat harjoittelevat asiakastietojen kirjaamista. Kirjaamiskokemusta harjoitellaan lomakkeisiin ja asiakastietoja tallennetaan oppilaitoksen opetuskäytössä olevaan asiakastietojärjestelmään. Samalla opiskelijoiden kanssa keskustellaan turvallisesta henkilötietojen käsittelemisestä ja siihen liittyvästä ajankohtaisesta lainsäädännöstä.
Harjoitusten aikana opiskelijat huomaavat, että tietojärjestelmässä lomakepohjat ovat otsikoituna samoilla käsitteillä kuten lainsäädännössä, esimerkiksi vireillepano, arvio, suunnitelma ja päätös. Sosiaalihuoltolain ja lain sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista sisällöt jäsentyvät asiakirjoja käyttämällä. Lastensuojelulakia unohtamatta, jossa kirjaaminen on arvokas työväline ja osa kaikkia työprosesseja (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2021).
Sosiaalihuollon dokumentoinnin valtakunnallinen kehitys
Asiakastietoja kirjataan tietojärjestelmiin, joita on valtakunnallisesti monia erilaisia. Tietojärjestelmien osalta valtakunnallista yhtenevyyttä tuskin saadaan aikaan, mutta tietojen arkistointiin saadaan. Sosiaalihuollon asiakkaan asiakastiedot arkistoidaan Kanta-palveluihin. Jatkossa asiakas näkee omat sosiaali- ja terveydenhuollon asiakirjansa suoraan Kanta-palveluista, mikä edistää saavutettavuutta ja asiakkaan yhdenvertaista kohtelemista.
Pian uudistuvan asiakastietolain myötä kaikki Suomessa toimivat sosiaalihuollon organisaatiot tallentavat tulevaisuudessa asiakastiedot Kantaan. Asiakastietolain tavoitteena on, että ammattilaisella on käytettävissään kattavat tiedot. Uuden asiakastietolain myötä asiakas- ja potilastiedot ovat entistä paremmin hyödynnettävissä hoito- ja palvelutilanteessa. Asiakkaalla säilyy edelleen mahdollisuus asettaa kieltoja tietojensa käytölle. (Holmroos, 2021.)
Kanta-palvelut ovat digitaalinen palvelu, joka on osa terveydenhuoltoa sekä yhä enemmän myös osa sosiaalihuoltoa (Kanta-palvelut, Kansaneläkelaitos 2020.) Kanta-palvelujen kehittämistyöstä ja sosiaalihuollon luokituksista vastaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Luokittelu liittyy sähköiseen tiedonhallintaan, asiakirjahallintaan. Sosiaalipalveluiden luokitus kuvaa sosiaalihuollon seitsemää palvelutehtävää ja niissä annettavia sosiaalipalveluja ja palveluprosesseja. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2019.)
Luokitusten ansiosta tiedonkeruu ja siihen liittyvä kehittämistyö edistää myös sosiaalihuollon valtakunnallista vaikuttavuutta. Samalla luokitusten myötä saamme sosiaalihuollon kentälle valtakunnallisesti yhteneviä lomakkeita (asiakasasiakirjarakenteita), mikä on työntekijöiden työtä helpottavaa ja tasa-arvoisempaa sosiaalihuollon asiakkaille. Sosiaalihuollon valtakunnallisia asiakasasiarakenteita voit tarkastella Sosmeta-palvelusta (THL Sosmeta.)
Kirjaamiskokemuksia käytännön työstä
Sosionomiopiskelija kyseli lastensuojelutyötä tekevien ajatuksia päivittäisestä kirjaamisesta. Kokosimme melko kattavasti käytännön kokemuksia. Esille nousi ensimmäisenä kirjaamisen haastavuus ja lisäkoulutuksen tarve. Kirjaamiseen tarvitaan riittävästi resursseja, niin aikaa kuin toimivia työvälineitäkin.
Yhtenä haasteena kirjaamisessa koettiin olevan kirjaamisen sisällön määrittely asioiden merkityksellisyyden näkökulmasta. Käytännön palautteena kerrottiin, ettei aina ollut helppoa puntaroida sitä, mitkä asiat ovat todella merkityksellisiä ja oleellisia laadukkaan palvelun takaamisen kannalta juuri kyseiselle asiakkaalle. Päänvaivaa tuottaa usein myös asioiden kirjaaminen tarpeeksi selkeästi, ammattimaisesti ja mahdollisimman objektiivisesti, ilman omia tulkintoja. Mielestämme työkokemus ja kollegojen antama tuki auttavat näissä tilanteissa. Työorganisaatiossa pitää saada keskustella yhdessä kirjaamisen perusteista.
Työntekijät eivät toisinaan kokeneet olevansa tarpeeksi rohkeita tuomaan omaa ammatillista näkemystään esille kirjaukseen. Asiakkaalla on kuitenkin oikeus lukea ja kuulla se. Lisäkouluttaminen kasvattaisi kirjaamisvarmuutta, kun hyvän dokumentoinnin perusperiaatteet olisivat selkeänä ja tuoreina asioina mielessä.
Käytännön äänellä painotettiin, että asioiden erilaisilla kirjaamistavoilla voi olla hyvin suuriakin merkityksiä asiakkaan tilanteeseen ja elämään. Asiakastietojen kirjaajalla on valtaa suhteessa asiakkaaseen. Vallan mukana tuoma vastuu onkin jokaisen sosiaalihuollossa työskentelevän ymmärrettävä. Lainsäädäntö määrittelee kirjaamista, mutta sen sisältö kirjataan asiakkaan elämäntilanteen mukaan. Vastuu asiakasasiakirjojen sisällöstä on työntekijällä.
Moni työntekijä on kokenut, ettei ole saanut riittävää koulutusta kirjaamiseen. Kirjaamistavat ja -taidot ovat tulleet kunkin työ- ja harjoittelupaikan yksittäisiltä työntekijöiltä ja kyseisen organisaation tapoihin perehtymällä. Kirjaamiskäytännöt vaihtelevat eri organisaatioiden ja työntekijöiden välillä. Lisäkouluttamisella saataisiin sosiaalialan dokumentointiin yhä enemmän osaamista sekä yhdenmukaisuutta. Samalla turvataan asiakkaille tasavertainen ja laadukas palvelu.
Kehittämistarpeina korostettiin asiakkaan osallistamista, johon jokainen yksittäinen työntekijä voi omassa työskentelyssään tarttua. Asiakkaiden mukaan ottaminen kirjaamiseen vahvistaa vuoropuhelua. Kirjaamisen sisällön tulee painottua voimavarojen ja toimivien asioiden esiin nostamiseen. Tekstin sisällön ja sävyn tulee toimia asiakasta voimavaraistavana. Asiakkaan kanssa yhdessä kirjaaminen lisäisi heidän osallisuuttaan omassa prosessissaan. Yhteisen kirjaamisen kautta voi syntyä uusia oivalluksia ja näkökulmia sekä selkeyttä, usein hyvin monimutkaisiinkin asioihin.
Sosiaalialalle kouluttautuvien on tärkeää saada dokumentoinnin opetusta ja käytännön harjoittelua kirjaamiseen. Dokumentointiopintojen oikealla ajoituksella on merkitystä. Opiskelun alkuvaiheessa voi olla haastavaa soveltaa tietoa vielä käytännön työhön. Korostamme, että dokumentoinnin opetus olisikin sidottava useammalle opintovuodelle ja eri opintojaksoihin. Dokumentointi on oleellinen osa kaikkea sosiaalialan työtä ja työn eri asiakasvaiheita. Toimitpa esimerkiksi aikuissosiaalityössä, erityisen tuen työssä, iäkkäiden kanssa, lastensuojelussa, koulun sosiaalityössä, monikulttuurisuuden tai varhaiskasvatuksen työympäristöissä, kaikissa kirjataan asiakastietoja.
Erittäin tärkeää on tarjota sosiaalialan työtä tekeville työntekijöille dokumentoinnin täydennyskoulutusta, sekä työorganisaatioiden on tärkeää kannustaa työntekijät koulutukseen. Kirjaaminen tulee nähdä kaikessa sosiaalihuollon työssä oleellisena ja tärkeänä, työtä koossapitävänä ja ohjaavana työvälineenä. Tätä asennetta pitää tuoda vielä vahvemmin esille sosiaalialan koulutuksessamme, sillä tätä positiivista asennetta opiskelijat vievät sosiaalialan työhönsä mukanaan.
Asennetta tarvitaan
Sosiaalihuollon dokumentoimisella on suuri merkitys lastensuojelussa, ehkä tästä syystä lastensuojelussa kirjaaminen koetaan työvälineenä ja luontevana osana jokapäiväistä työtä. Vuonna 2015 haastattelin ensimmäistä dokumentoinnin opintojaksoa varten pitkään lastensuojelutyötä tehnyttä henkilöä. Sain häneltä hyvän koosteen asianmukaisesta ja hyvistä käytännöistä asiakastietojen kirjaamisesta.
Hän kuuluikin tuolloin työelämässä niihin, jotka tekivät kirjaamista automaattisesti, ja kirjaaminen toimi hänen asiakastyössään työvälineenä. Tuolloin huomasin, kuinka tärkeää myönteinen asenne kirjaamista kohtaan on, ja sen edelleen välittämiseen on panostettava. Tämä välittyykin sosionomiopiskelijoillemme. Heillä on ammattiharjoitteluissaan ja jatkossa alan ammattilaisina aito vaikuttamisen mahdollisuus!
Haastattelusta on vuosia, mutta edelleen nostaisin esille kaksi hänen korostamaansa asiaa. Opiskelijana kannattaa ammattiharjoitteluissa kirjata mahdollisimman paljon ja hyväksyttää kirjaamiset työelämän ohjaajalla. Sääntönä hän korosti ”mitä ei ole kirjattu, ei ole olemassa”. Sosiaalihuollon työ tulee näkyväksi vasta asiakastyön kirjausten kautta.
Tervetuloa Osaamista sijaishuoltoon -hankkeen kirjaamiskoulutukseen 27.4.2021. Koulutus toteutuu etäyhteyksin.
Päivi Tervasoff, Oamk
Osaamista sijaishuoltoon -hankkeen asiantuntija
Annastiina Määttä, Oamk
Osaamista sijaishuoltoon -hankkeessa harjoitteleva sosionomiopiskelija
Lähteet: